产品介绍
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患者男性，45岁，身高160cm，体重约55kg。因爬树时不慎从树上摔下，伤后感腰背部疼痛伴活动受限6小时急诊入院。患者神志清楚，正常的情况可，心肺未见明显异常，腰背部压痛阳性。否认各系统病史，无手术史及过敏史，吸烟史20余年，每日10余支。心电图正常，HR:66bpm，窦性心律；腹部B超及DR胸片：未见明显异常。
胸腰椎核磁：胸、腰椎退行性变，L3椎体压缩骨折，L2椎体许莫氏结节，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，骶管扩张合并囊肿，腰部软组织损伤。
麻醉会诊：患者中年男性，神志清楚，精神差，BP:148/95mmHg，P:70次/分，R:19次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力。ASA：Ⅲe级；张口度3.5cm，Mallampati分级Ⅱ级（仰卧位可见硬腭、软腭、部分悬雍垂）。拟行全身麻醉，备血。
患者入室监测生命体征、面罩吸氧、静脉注射10mg，依次静脉给予5mg、舒芬太尼20ug、依托咪酯20mg、罗库溴铵70mg进行麻醉诱导，患者意识消失、呼吸抑制后给予面罩通气，可见呼气末CO2波形， SPO2 99%。置入可视喉镜，看不到会厌及声门，咽部分泌物多，清理分泌物，调整喉镜角度，可在正中偏左侧，看到会厌边缘，尝试插管（7.5#气管导管）失败，立即面罩通气，呼叫上级医师。
1分钟内到达手术间，询问情况，评估患者，见患者下颚前伸幅度小（俗称天包地）、门齿排列不整齐，有几率存在困难气道，插管困难。立即静脉给予甲强龙250mg，更换7.0#气管导管探查失败，面罩通气。立即给予舒更葡糖钠200mg静推，3分钟后自主呼吸恢复，5分钟后，R:19次/分，VT:430ml/次；保留自主呼吸下试行气管插管失败。与术者和家属沟通，患者存在困难气道，插管困难，可暂缓手术治疗，家属强烈要求手术治疗，拟保留自主呼吸建立有创气道。
1、对咽喉部给予充分表面麻醉（使用喉头喷雾器将2%利多卡因喷在咽喉部，连续3次）；
3、用硬膜外针行环甲膜穿刺，到位后调整倾斜45°角，置入硬膜外导管，用插管钳将导管从口腔内导出，退去穿刺针；
4、将硬膜外导管固定在气管导管前端，经口分别置入7.0#和6.0#气管导管失败（导管前段已达声门，但无法通过声门）；
5、更换5.5#气管导管顺利通过声门，剪断硬膜外导管，气管导管成功置入。
连接呼吸回路，呼气末CO2波形正常，听诊双肺可闻及湿啰音，吸痰后改善。俯卧位，准备进行手术治疗。
此时，麻醉机报警！气道压31cmH2O，气道阻力大，通气困难，更改手动通气模式，气道阻力大，通气受限，见气管导管内有分泌物，立即吸痰，气道压降至26cmH2O，气道阻力改善，通气正常。1min后，气道压再次升高，通气受限，见气管导管内有大量分泌物，吸痰，吸出大量淡粉色泡沫痰。
肺水肿？考虑患者发生了负压性肺水肿，立即给予PEEP 6cmH2O，静脉注射10mg，10mg，间断吸痰。10min后尿量350ml，30min后气道压降至23cmH2O，呼吸道分泌物明显减少，听诊双肺湿啰音减少。手术开始，丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵维持麻醉。
手术历时3小时，术中生命体征平稳，术中输液2575ml，输悬浮红细胞2U，自体血100ml；出血300ml，尿量1500ml。术毕带气管插管送返ICU病房。
入ICU后立即行床旁彩超：双侧胸腔探查未见明显异常；DR胸片：心肺膈未见异常。
入ICU 3小时后拔除气管导管，随访患者，未诉不适。于当天转入普通病房。术后第四天出院。
本例患者在急诊手术中先后出现困难气道与负压性肺水肿，反映出创伤患者麻醉管理中气道评估、危机处理及并发症防控的复杂性。
1、困难气道的原因与术前评估反思：患者45岁男性，张口度3.5cm，Mallampati分级Ⅱ级，但下颚前伸幅度小，提示下颚骨活动受限；门齿排列不整齐，可能增加气管插管难度。年轻麻醉医师术前评估时过度依赖张口度和Mallampati分级，忽视了下颚活动度、牙齿状态等细节，导致诱导后插管失败。
术中出现插管困难，需从解剖、病理及生理多维度探究成因：①隐匿性气道异常：有几率存在未被术前评估识别的解剖变异（如声门上结构异常、声门狭窄），导致声门暴露困难、常规型号气管导管无法通过声门；②急诊状态可能伴随炎症反应或体液转移，引发声门水肿或黏膜充血，加重插管阻力。
2、负压性肺水肿的原因：本例肺水肿的发生与困难气道处理过程相关，也可能与舒更葡糖钠的使用有关。该药可迅速恢复呼吸肌功能，当二氧化碳分压升高时，可能触发强烈的呼吸驱动（潮气量需求增加）。此时保留自主呼吸下，多次插管尝试、刺激声门，可能会引起胸内负压非常明显升高，进而引起负压性肺水肿。
理想是仰卧位头后仰，此时，颈椎将器官和环状软骨向前推，使颈部肌肉向一侧移动，可充分显露环状软骨。逆行引导气管插管步骤：
1、严格颈部皮肤消毒铺巾；对咽喉部行表面麻醉、并经环甲膜穿刺进行气管内麻醉。
2、右手以执笔式持中心静脉穿刺针，针尾连接注射器，在紧靠环状软骨上缘处，与皮肤垂直90°进行环甲膜穿刺（图4）。
3、有空气抽出说明穿刺针已进入气管内，此时将穿刺针针干与皮肤呈45°角，向头部方向推进，去除注射器（图5）。
5、将橡皮管套在J型引导钢丝的外部，轻轻拉紧钢丝两端，沿其向下推送导管至环甲膜处（图8）。目的是防止引导导丝导致的呼吸道机械性损伤，也可使用导尿管代替。
7、助手从颈部移除固定J型引导钢丝的血管钳，同时从气管导管近端拔出橡皮管及J型引导钢丝，并向下推送气管导管进入气道内（图10）。
本例患者采用硬膜外穿刺针进行穿刺，并使用硬膜外导管做引导管，成功置入气管导管。
1、困难气道定义：困难气道是指在经过专业训练、有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和(或)气管插管困难，或二者兼具的临床情况。
2、困难气道分类：①困难面罩通气：有经验的麻醉医师在无他人帮助下，经过多次或超过1min的努力，仍不能维持正常的氧合和(或)合适的通气，SPO2＜92% 。②困难喉镜显露：用常规喉镜经过三次以上努力，仍不能看到声带的任何部分。③困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉医师气管插管均需要三次以上努力，或气管插管操作时间持续10min以上，而气管插管未成功。
非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，有充分的时间考虑别的建立气道的方法。
紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是不是合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。
3、困难气道评估：大约90%的困难气道患者可通过术前访视评估被发现，因此对于每个需要麻醉的患者，至少应在麻醉实施前作出气道评估。对已知存在困难气道的患者，按一定的规范流程处理，可显著提升患者的安全性。困难气道评估指标（表4）
4、困难气道处理工具与流程：处理非紧急气道的目标是微创，而处理紧急气道的目的是救命。非紧急气道可采用纤维支气管镜、光棒或逆行插管技术；紧急状况首选喉罩或经环甲膜穿刺通气。按照困难气道处理流程应提前制定预案，明确“呼叫帮助-尝试替代工具-紧急有创气道”的递进路径。整一个完整的过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人SPO2变化，当SPO2降至92%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，应推迟或放弃麻醉和手术。
未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即呼叫帮助，同时努力在最短时间之内解决通气问题，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩时立即置入喉罩；没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管(不可反复试)。对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。
负压性肺水肿（NPPE）又称梗阻后肺水肿，其临床本质是并发上呼吸道梗阻在自主通气时产生胸内负压的结果。
机制：①跨肺压非常明显升高导致肺泡毛细血管膜撕裂；②缺氧与儿茶酚胺释放激活炎症反应，加重肺泡液体渗出。
诊断：有上呼吸道梗阻病史，梗阻解除后数分钟或数小时内突然发生呼吸困难、缺氧，气道内随后出现血性泡沫痰，双肺湿啰音；利尿、激素、正压通气治疗有效；X线、CT ：肺泡和间质联合水肿，两肺周围弥漫性小斑片影，心胸比正常；B 超：弥漫性B线。
治疗：目标是保持上气道通畅和补充氧气。①开放呼吸道，充分供氧，改善氧合，增加吸入氧浓度；②肺保护通气策略：呼气末正压5-10cmH2O，潮气量6-8ml/kg，呼吸14-18次/分，峰值压力＜30cmH2O；③小剂量利尿剂：0.5-1.0mg/kg减轻肺水肿；④糖皮质激素，降低肺泡通透性，减轻渗出。
预防措施：①术中：避免麻醉过浅；术中变换的患者避开使用喉罩；应用喉罩时重视患者呼吸情况；②苏醒：拔管时充分吸引咽喉分泌物、彻底清醒或深度麻醉下拔管、静注/气管导管喷注利多卡因、使用牙垫避免咬扁气管导管。
1、中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识2023.田鸣,邓晓明,朱世森,左明章,等.
2、于布为,吴新民,左明章,等.困难气道管理指南.临床麻醉学杂志,2013,29；93-98.
3、张艳.三种逆行气管插管引导方法临床应用比较.〔J〕.四川医学，2013,34（4）:533-535.